小笨的病理解剖报告寄来了,解决了一些疑问,却又增加了一些疑惑,而我写这篇文章,更多的部份,其实是愤怒。
这篇文章除了一些批判,还有关于我对于小笨乳腺肿瘤要不要开刀的决策过程,如果你的猫很遗憾的得了乳腺瘤,我想这或许可以做为参考。
在日剧《白色巨塔》中,外科医师财前五郎为了说服佐佐木开刀,告诉他除了开刀之外别无他法,但佐佐木后来却因为术后并发症而去世,追查的过程中,发现佐佐木的癌已转移,财前可能做了一场没有必要的手术,加上这起手术术后管理不当使得佐佐木若是进行化疗可能不会那么早离开,后来引起医疗诉讼,起初诉讼一直在争论财前的诊断是否正确,认为佐佐木的癌转移不可能在手术前发现,财前的处置并无不当,但最后财前败诉,法官认为,
财前在术前并未告知佐佐木及家属有其它的治疗方式,反而告诉他们除了开刀别无他法,对于家属的不安与疑惑没有提供充份的解说,这是医师的傲慢,因而判财前五郎败诉。
在发现小笨身上有硬块时,我先到了我常去打预防针的兽医院,这位兽医师本身是内科医,并不开刀,他在三秒内断定小笨得到了乳腺瘤,考虑到小笨已经十二岁,是只老猫,他不建议我开刀,不过因为他本身是内科医,我还是想听听外科医的说法。于是我去了另一间兽医院做了咨询,医生透过视诊与触诊,在五秒之内断定小笨得到了乳腺瘤,然后告诉我要开刀,不然转移到肺就来不及,而开刀的内容包括结扎手术,拿掉两排乳腺、子宫、卵巢之类的生殖系统,以降低复发率。我追问了一些问题,包括一定要切掉那么多脏器吗?我的疑虑在于,这些脏器十多年来一直存在,它们的内分泌很可能维持了身体某种程度的平衡,如今突然拿掉这一系统不会有问题吗?能不能只切除这个小肿瘤,医生不正面回答我的问题,最后只告诉我,不然就是投药控制,但不一定有效,且肿瘤不会自己消失,带着无数的疑惑,我离开了兽医院,时值2013年九月,小笨还非常活泼。
由于两名医生的看法相左,使我陷入了要不要开刀的迷惑之中,于是我上网查询了有关乳腺肿瘤的资料,以及网络上对于开不开刀的判断,但网络上的查询只是让我更加的迷惑,乳腺瘤的资料不但不多,而且还有一些具有矛盾、不具名和模糊说词的文章,根本无法断定孰真孰假,至于开刀的说法,更是两方皆有,认为要开刀的,说不开刀后果多可怕,认为不要开刀,尽是开刀后一周内死亡的事件。
在我分不清楚谁真谁假的情况下,我决定直接买书来看,我选择了一本由国立编译馆编李崇道先生着的《兽医病理学》来看,我想这毕竟是一本教科书,应该比较可以信任,书很厚,我只有读第一章及第十一章讲肿瘤的章节。
我知道医学的科学常常是发展中的科学,有些研究与治疗方式其实都还有争议,各派学说不同,所以我并不是想要自己诊断小笨的病情,而是想知道乳腺肿瘤究竟是什么,因为医生不告诉我,我只能自己查,
我需要用这些线索来帮助我判断是否应该开刀,以及医生的建议与网络上查到的治疗方案是否真的是最适当的方案。
我在这个时候,经常想起财前五郎,我担心那个一直叫我开刀的医生,会不会让我也出现错误的判断,变得像佐佐木家属那样,提早失去佐佐木。
最后,我决定不开刀,理由如下:
一、小笨当时已经十二岁,是高龄猫,开刀毕竟需要体力。
二、当时并不确定小笨的肿瘤是恶性或良性,然而一般猫之乳腺瘤十之八九为恶性,若为恶性,癌细胞已转移,根本不应开刀,若为良性,小笨当时除了有小硬块外,其实相当有活力,不开刀也不会造成生活不便,仅管放置最终有可能转为恶性,但乳腺瘤由良性转为恶性的情况并不多见。
三、乳腺瘤的预后不佳,也就是开刀后的复发率高。
四、根据中兴大学兽医系的网站「在第1次发情前切除卵巢后乳腺瘤发生率为0.5 %,在第1次发情之后第2次发情之前为8 %,在第2次发情之后才切除卵巢者乳腺瘤发生率增加至26 %。发情次数越多,发生乳腺肿瘤机率越大。」假设这个说法为真,十多年来小笨早已发情过无数次,按照上述的机率递增情况,这时候切除卵巢,根本无法阻止复发,何况在其它书(包括李崇道先生着的《兽医病理学》上面也没有提到这件事),某些研究也并不支持这个说法,甚至有书直接指出结扎与乳腺瘤并没有关系。
五、肿瘤的病理,并不是在某个地方自己生长起来,肿瘤细胞在血液中到处流动,当它们到某个地方着床,而该地方的环境足以使其生长,例如免疫力不佳等等,才会长成肿瘤,因此强壮的身体可以降低转移率,当小笨拿掉生殖系统,意味着牠体内内分泌情况将改变,这有可能使他的免疫力下降。
六、某些报告指出拿掉子宫卵巢可以降低乳腺瘤的再发率,但是,这样的立论一部份是建立在发情时的内分泌可能引发乳腺瘤,仅管学界普遍认为母狗的乳腺肿瘤与内分泌有密切关系,可是《兽医病理学》也指出,某些研究发现一些肿瘤病例中,并没有动情激素分泌不正常的现象,虽然每种动物的情况不同,但就算小笨拿掉子宫卵巢可以去除某些诱发肿瘤发生的内分泌,但仍然具有因为体内内分泌平衡改变造成免疫力下降的可能性,我无法得知哪边造成的效果会比较大。
七、兽医所谓肿瘤不会自己消失的说法,显然也与书中不符,仅管机率不高,但事实上小笨的肿瘤曾几度缩小,虽然这也可能是崩解转移的现像。
八、小笨的肿瘤某些特征与书上所指出的典型乳腺瘤并不相同,使我略为怀疑牠根本不是长乳腺瘤,若我的假设正确,小笨长的是其它更合乎小笨肿瘤特征的肿瘤,就没有开刀的必要。
由于第八点的假设,我想求证,毕竟,我的假设若是正确,治疗方式可能完全不同,而小笨也可能因此活得更久,但是求证的过程却令人无奈。
有一天,小笨舔开的「朣瘤」部位有些奇怪的情况,那些露出来的部份,不太像单纯整体的硬块,而像是膏状的脂肪,有点像是熟成的痘痘挤出的东西,因为看医龙,我以为朣瘤应该是也有血管什么的,毕竟常有什么朣瘤破裂,失血过多而死的说法,所以一开始我并不敢去碰它,但后来小笨自己舔了一小块藕断丝连的部份,于是我立刻把它取下来,包在卫生纸里,然后把小笨的患处拍了数张照片后,带着兽医病理学的书去找兽医。
因为我在网络上查不到朣瘤外露或切下来时的特征,但我总觉得小笨这个根本不是朣瘤。
结果却让我很失望,这个兽医我还算对他有点信任,多年来的预防针都在他那里打,虽然有时会有种他是能言善道的商人的感觉,但总觉得自己想太多了,好歹名片上写兽医公会常务理事,但是当他看一眼,也不等我说明,就把卫生纸里的东西断定成某种虫时,并急着开计算机图片给我看,我一整个信任感爆裂了,当时我差点冲口而出:「虫你个头」,这东西本来就是膏状,只是被压到了,所以才扁扁的。
接着我就询问了关于实际朣瘤若是切出来或是外露时是什么样子,以及朣瘤破裂是不是会流血一类的问题,可是他只是顾左右而言他,一直告诉我要看猫本体才知道,但
我根本不是在问他小笨是不是乳线瘤,我在问的是,朣瘤外露实际上是什么样子,它的特征有什么,真的会流血吗?当我「尊重专业」,自己也做了功课,都现场「执经叩问」了,他却只是回避问题。
结果,我没有办法在这位执业兽医上问到一点信息,只好问他台湾有兽医系的学校,也许,学术单位,比较没有经营的问题(但有怕权威的问题),或许比较愿意回答我的问题吧。
如今小笨走了,但对于兽医师态度的愤怒还是存在,在我遍寻不着解说的情况下,我想起了「病理解剖」这件事,然而网络上其实很难找到这类信息,但最终还是让我找到了中兴大学有提供这项业务,于是我决定送小笨去做病理解剖,也许有些人会认为这有点残忍,但我觉得,
这是小笨活过,然后死去的证明,而且,我很想知道,我当初不开刀的判断究竟对不对。
解剖报告证明,兽医师的诊断是对的,小笨确实是「乳腺腺管样腺癌」,
而我所质疑可能不是乳线癌的部份,大概是「化脓性乳房炎」也就是伤口外露的部份之所以不像硬块的原因,然后最后是「乳腺腺管样腺癌及多重脏器转移」,既然称之为「癌」,指的就是具转移性的恶性肿瘤。
而解剖报告也证明,我没有听从医师的建议,开刀结扎拿掉两排乳线及子宫卵巢的判断是对的,历史不能重来,但我确信我没有步上佐佐木家族的后尘,至少小笨除了最后一个月之外,牠在发现肿瘤后活活泼泼的过了一年多,没有受反复出门与开刀之苦。
虽然我没有佐佐木家族患者早逝的悲伤,却有佐佐木家族的愤怒,
因为我决定不开刀的理由,通通是我自己想办法找到的答案,只因为从医生口中问不出来,尤其当我查到,乳腺瘤的典型治疗方式是「手术切除是目前的治疗首选,肿瘤切除通常建议把长肿瘤的乳房前后乳房都切除。同时做子宫卵巢摘除手术,部分报告指出,这样也可同时降低再发生机率。化疗以及放射线治疗,
目前在乳房肿瘤上,还没有很大的进展,还需要靠将来的研究再增加治疗的成功率。」但我找的外科医生怎么说呢?他告诉我要把
两排乳腺及子宫卵巢通通拿掉,而不是只要切除前后乳房就好,子宫卵巢拿掉也不是必定的,只提到可能无效的投药,完全没有提到化疗以及放射线治疗,这几乎和财前五郎说服佐佐木开刀的情况一样。
而我后来查到「乳腺癌如不经治疗,或者给药无效,会逐渐侵犯以下一些区域:淋巴腺、骨、肺、肝、脑、胸膜腔、心包渗液、高血钙、脊髓受压。」,这当中并不包括子宫与卵巢,而小笨的病理报告也支持这个说法:「其余组织包含小脑、甲状腺、胃、十二指肠、空肠、结肠、子宫及卵巢等均无明显微病变。」,既然如此,就表示摘除子宫与卵巢并不是因为这两个器官会成为被转移的目标,那其它的可能性,就只有内分泌的部份,但前面已经提过,这个部份有争议。
医生对我保留了太多部份,
假如我什么都功课都没做,医生大可以因为我太外行而懒得回答或认为讲了我也听不懂,但当我做过功课再具体发问时,医生不愿具体回答时,我就觉得这完全是一种傲慢或是为了经营而从事的隐瞒行为,我的愤怒在于
若是我当时接受了开刀建议,付了钱治不了病不打紧,小笨还要受到开刀与出门的反复折磨,虽然是结果论,但假如猫的乳腺瘤和人的一样,发生远处转移后多于1年左右死亡,那这样反推回去,小笨当时给医生做五秒诊断时,可能就已经发生远程转移了。
我并不想质疑兽医师的专业,事实上病理报告也证明他们的诊断是对的,可是他们决定治疗的方式却很难让我不联想到那是
「商业决定」而不是
「医学决定」,
为什么可以在肿瘤是良性或恶性,转移与否都还不知道的情况下,就建议我开刀?
在台湾,宠物在民法上属于「物」,所以兽医师就算宠物因诊断不当而死亡,一方面医疗纠纷本来就很难判断如果不进行治疗会发生什么事,二来在宠物属于「物」的情况下,纵使你能证明兽医诊断不当造成宠物提前死亡,你也必须提出宠物的提前死亡造成了你哪些实质损失,才能民事求偿,这样一来,兽医师几乎完全可以放手去做不负责任的诊疗,我甚至认为,在治人的医师缺乏,而兽医院比起十三年前如雨后春笋,或许这就是原因之一,而这些非必要的医疗行为却又能让一些饲主感到安慰,我在网络上看到一些饲主没有多想就照兽医的建议开刀,结果宠物反复开刀,自己知道宠物不愉快,却好象自己尽力了,兽医也尽力治疗,但结果不如预期,不怪兽医,对宠物的不愉快的态度也没有罪恶感,只是好象很无奈的样子,在我看来,
却是进行了一系列非必要的医疗行为折磨了自己的宠物而己。
我不是兽医师,以下只是我的看法,我认为,猫的乳腺肿瘤均不应开刀,除了前述八点理由外,还有一些现实因素:唯一需要早期切除的,只有良性的乳腺肿瘤,但除了良性的机率只有一成之外,在现实中,猫的肿瘤切片检查的技术有限,某种程度微小肿瘤细胞不一定检验得出来,再者送验时间长,这段时间同样有可能发生病变,所以我认为猫的乳腺肿瘤均不应开刀,当然,这个说法将减少兽医院大量的收益,而且是
一个完全外行人不负责任的说法。
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